Malakoff Humanis dit « stop » à la fraude

La lutte contre la fraude, un enjeu économique et éthique

Le gouvernement a fait de la lutte contre la fraude une priorité avec l’objectif de détecter 2,4 milliards d’euros de fraudes entre 2024 et 2027, dont 60 millions par an sur les centres de santé et 20 millions par an sur les faux arrêts de travail, fausses ordonnances et le trafic de médicaments.

Le préjudice pour les assureurs complémentaires a été estimé à 1,5 milliard d’euros. Le coût de la fraude est nécessairement imputé à tous les assurés via les revalorisations tarifaires, ainsi lorsqu’un assuré fraude c’est l’ensemble des assurés qui paient.

Chez Malakoff Humanis, la lutte contre la fraude en santé permet d’économiser de 1% à 5% des prestations selon les postes de soins. En 2023, plus de 50 millions d’euros ont pu être détectés, et la charge de sinistre a été diminuée en moyenne de 2% en santé et de 4% en prévoyance.

Une expertise humaine et technologique acquise après 10 ans d’expérience

Malakoff Humanis déploie des moyens significatifs pour prévenir et lutter contre la fraude depuis plus de dix ans. Que ce soit la détection de faux arrêts maladie ou de fraudes en santé, Malakoff Humanis a développé des moyens technologiques propres :

• Un algorithme unique pour lutter contre les faux arrêts maladie en détectant des comportements atypiques tels que des arrêts de travail simultanés pour des personnes domiciliées à la même adresse par exemple.
• Une utilisation de l’IA pour détecter les actes de santé frauduleux : fausses factures, doubles remboursements, soins fictifs …

Au-delà de ces moyens technologiques, 700 personnes – parmi lesquelles une centaine d’experts dédiés : experts médicaux, experts fraude, médecins, dentiste et opticien conseils – sont mobilisées au sein du Groupe et régulièrement formées pour détecter des fraudes sur toute la chaîne de prise en charge.

Une efficience qui pourrait être améliorée grâce à une meilleure coordination avec l’assurance maladie

Cette démarche, qui vise à protéger les assurés, pourrait être portée plus loin si tous les acteurs agissaient collectivement. L’Assurance maladie et les complémentaires santé ont fait de la lutte contre la fraude une priorité et mènent chacune de leur côté des actions qui produisent des résultats significatifs.

Cependant les informations ne sont pas partagées, aucun cas de fraude d’un assuré ou d’un professionnel de santé n’est échangé entre l’Assurance maladie et les complémentaires santé.

Améliorer l’efficience appelle une coordination et une coopération plus étroite entre l’ensemble des parties prenantes. Cela passe notamment par la définition d’un cadre réglementaire et législatif établissant les complémentaires santé comme des opérateurs légitimes de la lutte contre la fraude, avec les pouvoirs publics et l’Assurance maladie. Cette reconnaissance pourrait se traduire notamment par la création d’un guichet unique destiné à faciliter les échanges entre les acteurs sur les cas de fraude. 

Stop à la fraude !

C’est le nom de la campagne menée par Malakoff Humanis pour alerter sur l’impact de la fraude. A compter du 23 octobre et pour une durée de trois semaines, cette campagne sera diffusée sur les réseaux sociaux (X et LinkedIn). Déclinée en trois épisodes, la campagne met en scène les impacts de la fraude et les réponses apportées par Malakoff Humanis.

Malakoff Humanis mène également une campagne de sensibilisation en partenariat avec ses entreprises clientes à travers un kit de communication prêt à l'emploi contenant des affiches et des animations à diffuser au sein des entreprises.